Ouverture de dossier - Mon Séjour Médical

Questionnaire santé détaillé –

Mon Séjour Médical

Merci de votre intérêt !

Ce questionnaire nous permet de mieux comprendre vos besoins médicaux, vos antécédents et vos attentes. Il est obligatoire pour valider votre demande et vous proposer un programme de soins adapté.Vos réponses sont confidentielles et traitées uniquement par notre équipe médicale.

Informations personnelles

Prénom

Nom

Courriel

Téléphone (optionnel)

Genre

Ville et pays de résidence

J’ai lu et j’accepte la Politique de confidentialité de Mon Séjour Médical Inc., incluant la collecte, l’utilisation, la communication, le transfert (incluant à l’extérieur du Québec et/ou du Canada) et la conservation de mes renseignements personnels, dont des renseignements de santé, conformément aux lois applicables (Loi 25 — Québec, PIPEDA — Canada). Je comprends que mes renseignements peuvent être communiqués à des professionnels et/ou établissements de santé situés à l’étranger afin d’anal

Votre état de santé actuel

Motif principal de votre demande : (Cochez la ou les options correspondant à votre situation)

Bilan de santé

Consultation avec un spécialiste

Intervention médicale ou chirurgicale

Soins dentaires

Tests ou dépistages spécifiques (ex. laboratoire, imagerie)

Recherche de second avis médical

Autre (précisez) :

Avez-vous des diagnostics médicaux actuels ?

Oui

Non

Si oui, précisez:

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, précisez:

Avez-vous des allergies ?

Oui

Non

Si oui, précisez:

Avez-vous subi des interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles et quand ?

Antécédents médicaux

Si oui, précisez:

Fumez-vous ?

Oui

Non

Consommez-vous de l’alcool ?

Oui

Non

Consommez-vous de l’alcool ?

Oui

Non

Pratiquez-vous régulièrement une activité physique ?

Oui

Non

Suivez-vous un régime particulier ?

Oui

Non

Si oui, précisez:

Vaccinations / immunisations à jour :

Oui

Non

Si non, précisez lesquelles :

Préférences ou restrictions concernant les traitements ou médicaments :

Oui

Non

Si non, précisez lesquelles :

Douleurs et symptômes récents

Avez-vous actuellement :

Douleur chronique

Fatigue excessive

Fièvre

Autres symptômes :

Documents (facultatif)

Vous pouvez joindre tout document médical utile (résultats, rapports, ordonnances, etc.) :

Télécharger

Vos objectifs et préférences

À quelle période souhaitez-vous planifier votre départ pour vos soins médicaux ?

Durée du séjours souhaitée séjour ?

Flexible

3 à 14 jours

Autres, précisez:

Souhaitez-vous être accompagné·e pendant le séjour ?

Oui

Non

Si oui, combien de personnes ?

Besoins particuliers à prendre en compte :

Forfait Autonome (durée flexible) - Vous gérez le transport et l’hébergement, nous organisons la recherche de spécialiste et vos rendez-vous médicaux.

Forfait Bilan de santé (de base, standard, avancé – durée 3 à 14 jours) - Tout est compris : vol, hébergement, soins, accompagnement.

Forfait Soins sur-mesure / Intervention / Autres (durée variable selon vos besoins) - Consultation, intervention, soins spécialisés. Tout est compris : vol, hébergement, soins, accompagnement.

Destination souhaité

Puerto Plata

Punta Cana

Cartagène

Medellin

Consentement communications électroniques (Email/SMS) J’accepte de recevoir des communications électroniques (courriels et/ou SMS) de la part de Mon Séjour Médical Inc. concernant mon dossier, les étapes de coordination, les rendez-vous, confirmations et documents. Je peux retirer mon consentement en tout temps.

Consentement & autorisations médicales J’autorise Mon Séjour Médical Inc. à recueillir, utiliser et communiquer mes renseignements personnels et de santé, ainsi que les documents transmis, aux professionnels et établissements de santé impliqués dans mon parcours (incluant à l’étranger), uniquement afin d’analyser la faisabilité, obtenir une estimation, planifier et coordonner mon parcours. Je comprends que ces renseignements peuvent être communiqués et traités hors du Québec et/ou du Canada