Âge légal / autorisation

Je confirme avoir l’âge légal requis pour consentir ou être légalement autorisé(e) à remplir ce formulaire pour la personne concernée.*

Politique de confidentialité + renseignements de santé + communication internationale

J’ai lu et j’accepte la Politique de confidentialité de Mon Séjour Médical Inc. J’autorise l’utilisation et la communication de mes renseignements personnels et de santé, y compris à des prestataires indépendants situés hors de mon pays d’origine ou de résidence, afin d’analyser ma demande et de coordonner mon dossier.*

Communications électroniques liées au dossier

J’accepte de recevoir des communications électroniques liées à mon dossier, incluant les demandes d’information, confirmations, documents et étapes administratives ou logistiques.*

Rôle de Mon Séjour Médical et limites de responsabilité

Je comprends que Mon Séjour Médical Inc. agit uniquement comme service de coordination administrative et logistique et ne fournit aucun soin médical, avis médical, diagnostic, traitement, prescription ni garantie de résultat, délai, disponibilité ou prix médical final.*

Exactitude des renseignements fournis

Je confirme que les renseignements et documents fournis sont exacts, complets et à jour au meilleur de ma connaissance. Je comprends qu’une information incomplète ou inexacte peut retarder ou limiter le traitement de mon dossier.*

Choix final du prestataire

Je comprends que Mon Séjour Médical Inc. peut faciliter une mise en relation avec certains prestataires indépendants, mais que le choix final du prestataire m’appartient et que je demeure libre d’accepter, de refuser ou de consulter tout autre prestataire de mon choix.*

Frais d’ouverture de dossier

Je comprends que les frais d’ouverture de dossier de 100 $ CAD, plus taxes applicables, servent à l’analyse administrative initiale de ma demande et seront crédités sur le forfait de coordination si je choisis de poursuivre avec Mon Séjour Médical.*