Questionnaire
Ce questionnaire a pour objectif d'obtenir les informations de base à la préparation et à l’organisation de votre séjour médical.
Informations sur le traitement médical recherché
Fournissez toute information diagnostique pertinente, y compris des rapports médicaux et les recommandations de votre médecin traitant
Cochez si vous aurez besoin d'une consultation médicale préliminaire
Déclarations et autorisations
Confidentialité des données
En signant ce questionnaire, vous reconnaissez que vos informations personnelles et médicales seront utilisées uniquement dans le cadre de l’organisation de votre séjour médical, conformément à la législation en vigueur en matière de protection des données.
J'autorise le traitement de mes données personnelles et médicales dans le cadre de l'organisation de mon séjour médical*
Consentement médical
Je reconnais avoir fourni des informations exactes et complètes et je comprends que celles-ci sont nécessaires pour garantir la meilleure qualité de service dans l'organisation de mon séjour médical.
Je confirme que toutes les informations fournies dans ce questionnaire sont exactes*
Signature
